Carátula de Denuncias
19/06/2013 10:34:39
Denunciante (Apellido,Nombre)
Documento (Tipo y nº)
Calle
Número Piso  Depto 
Pueblo Prov.      C.P.
Teléfono/Fax Email
Entidad reclamada
Productor/Liquidador/otro
Número de Póliza
Motivo ¿Hubo presentación previa ante la SSN? ¿Obtuvo respuesta de la SSN?
Consulta   Denuncia Sí   No Sí No 
Clasificación TIPO DE SEGURO
Daños Patrimoniales:
Personas:
Ramo Sub Ramo
Clasificación TIPO DE DENUNCIA / CONSULTA CON ACTUACIÓN
Compañía:
Productor:
Descripción Descripción extra
Vía de recepción de la DENUNCIA / CONSULTA CON ACTUACIÓN
Vía
Antecedentes que se adjuntan Póliza

Otros datos:
Recibo de pago
Condiciones de contrato
Presentación/Reclamo ante la Cía.
Nota de presentación
Descripcion del Problema
Restan 1500 caracteres
Cantidad de Fojas
Elementos que se solicitan
(Reservado SSN)
Nota 1: Es muy importante suministrar la mayor cantidad de información y la precisión de la misma, para evitar que la gestión se vea obstaculizado o eventualmente interrumpida por carencia de datos.
Nota 2: Retiro carta por la presentación efectuada ante SSN notificándome del contenido de la misma.
Nota 3: Autorizo a la SSN a difundir estos antecedentes por cualquier medio de información y para requerir de la entidad reclamada antecedentes personales relativos al seguro que puedan revestir legalmente el carácter de confidenciales.
Nota 4: Se adjunta encuesta de satisfacción
Sí autorizo

 

 

    
Firma del solicitante Aclaracion Firma y sello funcionario SSN

   

AXF.C-SRC-01-Versión 00- Fecha de Vigencia:08/04/2008